Es zieht in der Flanke…

Im Notfallzentrum stellt sich ein junger Mann mit kolikartigen rechtsseitigen Bauch/Flankenschmerzen vor. Diese bestünden seit 1 Stunde. Schmerzintensität 8/10. Weiterhin wird auch Übelkeit ohne Erbrechen angegeben. Der Patient ist tachykard, tachypnoeisch und hypertensiv. Bisher sei er immer gesund gewesen.
Was ist unser erster Schritt? Na klar, die Notfallsonografie. Nein! Erst mal Analgesie…
Aber dann die Notfallsonografie. Verdachtsdiagnose sicherlich die Nierenkolik. Was könnte es noch sein? Ileus, Gallenkolik, Appendizitis, Gastroenteritis, irgendwelche Infarkte (Niere/Mesenterial), Rippenfraktur, Pneumonie, Lumbago, Aortendissekation….
Hilft uns hier die Notfallsonographie weiter? Ja klar. Ileus √, Gallenkolik √, Appendizitis ∼, Gastroenteritis √, Infarkte ∼, Pneumonie √, Rippenfraktur √, Lumbago −, Bauchortendissekation √.

Legen wir los. Bei rechtsseitigen Schmerzen kann ich mich natürlich von links nähern, oder auch gleich auf meine Verdachtsdiagnose stürzen -> fokussiert. Dennoch würde ich z.B. die Bauchaorta nicht aussen vor lassen – egal ob am Anfang oder zuletzt. Nur nicht vergessen!

  • Meist beginne ich bei Flankenschmerzen mit dem Abdomenschallkopf kurz den costophrenischen Winkel (Phrenic-Punkt nach Lichtenstein) anzuschauen. Erguss? Infiltrat? Druckschmerz über den Rippen!
  • TIPP: Ich nutze den Schallkopf zum Drücken und auch zum Auffinden eines Schmerzpunktes (z.B. sonografisches Murphy-Zeichen, oder bei (Rippen)Frakturen
  • Danach im subkostalen Schrägschnitt im rechtsseitigem Oberbauch Beurteilung der Gallenblase
  • und nun die rechte Niere im rechten Flankenschnitt in Längs- und Querrichtung.
rechtsseitiger Flankenschnitt

Die rechte Niere ist normal groß. Normales Parenchym-Pyelon-Verhältnis. Jedoch zeigt sich ein Harnstau Grad II. Der Harnstau hängt auch vom Hydratationszustand des Patienten*in ab. Daher zur Not wenn möglich -> Volumen -> nochmal schallen.

Bei Kippung nach kaudal sehen wir einen proximalen Harnleiterstein, echoreich mit Schallschatten (Durchmesser ca. 7 mm), einen vor aber auch nach dem Konkrement dilatierten Ureter. Vorsicht: die Harnsteingröße wird im Ultraschall meist überschätzt.

Im Video die rechte Niere mit Harnstau Grad II. Sichtbar der ca. 7 mm große, im dilatiertem Ureter liegende Stein.

Bei gefüllter Harnblase kann hier gut ein rechtsseitiger Ureterstein am Ostium (Mündung in die Harnblase) erkannt werden (Durchmesser ebenfalls ca. 7 mm).
Die Sensitivität der Sonografie bei Steinen > 5 mm und einer Kelchdilatation liegt bei 96%. Jedoch ist der Harnleiter oft nicht optimal einsehbar (Konstitution/Luftüberlagerung), so dass Steine hier nicht sicher ausgeschlossen werden können.

Mit etwas Geduld und dem Power-Doppler bzw. Farb-Doppler kann ich den Urin-Jet der Ureteren in die Harnblase beobachten. Manchmal sehe ich diese schon im B-Bild. Wenn ein Jet vorhanden ist, siehe bei unserem Patienten „Jet rechts“ ist der Stein umflossen. Bei Komplettverschluss sehe ich keinen Jet mehr. Wichtig beim Farbdoppler ist die Einstellung der Flußgeschwindigkeit.

Computertomografie

Der Ultraschall soll aber die bildgebende Diagnostik der ersten Wahl sowohl in der Akutsituation als auch in der allgemeinen Diagnostik und Nachsorge sein. Bei geringer Interventionswahrscheinlichkeit (Stein < 7 mm, kein Hinweis auf Infekt (Urosepsis/Pyelonephritis) und keiner Einzelniere) kann ein Spontanabgang abgewartet werden – besonders bei Rezidiv. Die primäre Ultraschalldiagnostik in der Akutsituation einer soll einer CT Untersuchung ohne Kontrastmittel nicht unterlegen sein. Sie gibt besser Auskunft über die Anatomie und Funktion des Harntraktes und hat sicherlich bei der Ureterolithiasis Vorteile. Bei unserem Patienten sehen wir die Ureterolithiasis mit dem Harnstau. Weiterhin auch einen Stein am Osmium des rechten Ureters.

Fazit

Bei Flankenschmerzen ist die primäre Bildgebung der Wahl die Notfallsonografie – ich finde auch das primäre Diagnostikum der Wahl. Differentialdiagnose können rasch abgeklärt werden, ein Nierenaufstau schon von unerfahrenen Kollegen*innen gesehen werden. Ebenso einfach ist bei Geduld der Nachweis eine Urin-Jets in die Harnblase. Durch positiven Steinnachweis und konservativem Therapieversuch (also keiner Intervention) kann eine Computertomografie vermieden werden.

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