Tubuslage

Intubieren ist eine Sache – die richtige Tubuslage eine andere. Immer wieder landet der Tubus trotz „Intubation unter Sicht“ im Ösophagus. Goldstandard zur Detektion der Fehllage ist die Kapnographie. Aber auch hier muss erstmal bebeutelt werden – und dann im Zweifelsfall gastral. Hier bietet der Ultraschall eine Ergänzung – keine Alternative! Eine Metaanalyse von Gottlieb et. al. von 2018 zeigt die doch gute Aussagekraft der trachealen Sonografie bei Intubation (Sensitivität 98.7%, Spezifität 97.1%, + Likelihood-Ratio 34.4, – Likelihood-Ratio 0.01. Dauer der Untersuchung im Mittel 13 Sekunden.

Es gibt verschiedene Protokolle, um eine korrekte Tubuslage zu sichern. Ich möchte mein Vorgehen schildern.

Schritt 1 - tracheale Tubuslage?

Bei genug Manpower kann man während der Intubation mit dem Linearschallkopf (oder dem Konvexschallkopf) den Kehlkopf im Längsschnitt darstellen. Die Trachea ist luftgefüllt, eventuell kann links lateral der Ösophagus gesehen werden. Bei trachealer Intubation sieht man den Tubus durch die Trachea „wandern“. Bei Fehlintubation erscheint der Tubus ösophageal, es entsteht das „Double Tract Zeichen“. Somit ist nach Intubation eine luftgefüllte Struktur physiologisch (Trachea mit Tubus), zwei luftgefüllte Strukturen -> Fehlintubation. Somit kann schon vor dem ersten Beatmungshub die Fehlintubation detektiert werden. Falls eine Sonografie während der Intubation nicht möglich ist, kann die erst danach geschehen.

Die Trachea mit dem tracheal liegendem Tubus, der Ösophagus ist lateral links nur angeschnitten.

Schritt 2 - seitengleiche Ventilation

OK, der Tubus liegt in der Trachea, wir können auch eine Kapnographie-Kurve ableiten. Nun hören wir aber linksseitig kein Atemgeräusch. Habe ich nun zu tief in den rechten Hauptbronchus intubiert? Ist die linke Lunge somit nicht ventiliert? Oder hat der Patient linksseitig einen Pneumothorax oder Hämatothorax?

Jetzt hilft mit der Lungenultraschall weiter. Bei liegendem Patienten schalle ich ventral (also am oberen oder unteren BLUE-Punkt). Normalerweise erwarte ich Lungengleiten.

Rechtsseitig sehe ich Lungengleiten. Somit ventiliere ich die rechte Lunge, es kann kein Pneumothorax (im eingesehenen Bereich) vorliegen. Weiterhin sehe ich keine B-Linien, somit ein interstitielles Syndrom im gesehenen Intercostalraum ausgeschlossen.


Linksseitig erkenne ich ebenfalls deutlich ein Lungengleiten. Somit ist die Lunge ventiliert. Der Tubus liegt richtig.


Hier sehe ich linksseitig nur einen Lungenpuls. Somit weiss ich:

  1. es liegt kein Pneumothorax vor
  2. die linke Lunge ist nicht ventiliert

Der Tubus liegt zu tief, mutmasslich im rechten Hauptbronchus -> Tubus zurückziehen.


Falls ich linksseitig keinen Lungenpuls und auch kein Lungengleiten sehe, ist dies ein Hinweis auf einen Pneumothorax. Hier das typische Stratosphäre-Zeichen (stratosphere sign).

Zusammenfassung
  1. Längsschnitt Kehlkopf
    • Nur 1 Röhre mit Luft -> Tubus liegt in der Tachea
    • 2 „Luftröhren! -> Tubus liegt im Ösophagus -> RAUS
  2. Lungensono ventral beidseits (oberer oder unterer BLUE-Punkt)
    • Lungengleiten rechts: OK rechts ist ventiliert, Tubus sitzt schonmal in der Trachea (wenn Patient nicht atmet!)
    • Lungengleiten links
      • ja: alles OK, Tubus fixieren!
      • nein
        • Lungenpuls? ja: Tubus sitzt zu tief -> zurückziehen
        • Lungenpuls? nein: möglicherweise liegt ein Pneu vor, Klinik? Trauma? Emphysem? weiter nach Pneuzeichen suchen, z.B. Lungenpunkt, Hautempysem usw.

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