Meningitis aua!

Wieder eine typische Einweisung. Verdacht auf Meningitis. Finde ich leider oft für den Patienten und den Behandler ungnädig, weil man ja doch in einer gewissen Erwartungshaltung und Bringschuld ist. Oft liegt dann doch ein Begleitkopfschmerz zugrunde.

OK, es stellt sich eben mit obiger Einweisung eine junge Patientin vor. Stärkste Kopfschmerzen seit 3 Tage, aber auch bekannt Migräne. Fieber bis knapp 40 °C. Aber zunächst bestanden die Kopfschmerzen und etwas „Hüsteln“. Die Patientin ist voll orientiert, kann selbständig über den Flur gehen. Es beginnt die Abklärung (cCT, LP, CT-Angio zum Ausschluss einer Sinusvenenthrombose). Dies alles ist negativ. Gut die Meningitis ist vom Tisch. Aber wo ist der Infektfokus, doch was virales, vielleicht schon eine Influenza? Mitte November? CRP ist bei knapp 100 mg/dl. Urin blande.

Also ran mit dem Sono.

Da ich die Patientin oben schon mit reichlich mSv traktiert habe will ich mir ein Röntgen-Thorax sparen. Eine Pneumonie wäre ja möglich. Also beginne ich mit dem Lungenultraschall.

Hier primär am den dorsokaudalen Schallpunkten (PLAPS/Phrenic-Punkt).

Rechtsseitig stellt sich am Phrenic-Punkt ein kleiner Randwinkelerguss dar, weiterhin zwischen dem Phrenic- und PLAPS-Punkt (dorsokaudal) eine unruhige, aber gleitende Pleuralinie. Nach dem BLUE-Protokoll liegt (etwas sperrig) ein A-no-V-PLAPS-Profil rechtsseitig vor. Was bedeutet das: an den ventralen BLUE-Punkten rechtsseitig sehen wir keine Infiltrate, eine normale Pleuralinie mit Gleiten, somit ein A-Profil. Aber dorsokaudal (PLAPS-Punkt) sehen wir einen Erguss und eine Konsolidierung, somit liegt ein PLAPS-Profil vor. Gehen wir davon aus, dass die Patientin keine Thrombose hat, definiert sich unser Sono-Muster als: A (anterior A-Profil)-no-V (also keine Thrombose) aber mit PLAPS-Profil.

Wir sehen im Longitudinalschnitt das „shred“-Zeichen: Die Pleuralinie ist unruhig, es zeigen sich subpleurale echoarme Konsolidierungen, tlw. Lufteinschlüsse. Die Lunge wirkt „gewebe-ähnlich“. Diese „Hepatisierung“ sind auf einen Lungenlappen begrenzt.
Somit ist die Diagnose: Pneumonie rechts basal. Ich würde in meinen Befund schreiben: „Sonografisch zeicgt sich am PLAPS-Punkt rechts eine Pneumonie mit Begleiterguss (aktuell nicht punktabel, echofrei).

Wie bei unserer Patientin zeigen sich die meisten der Konsolidierungen (90%) und fast alle Ergüsse am PLAPS-Punkt. Der Lungenultraschall hat eine hohe Sensitivität (93,4 %) und Spezifität (97,7 %) zum Nachweis/Ausschluss einer Pneumonie. Jedoch werden ca 10 % aller Pneumonien übersehen – es muss die gesamte Lunge geschallt werden (Zeit!), manche Pneumonien gehen nicht bis an die Pleuralinie -> somit nicht nachweisbar. Daher muss bei Verdacht und negativem! Ultraschall ein Röntgen-Thorax nachgereicht werden.

Die Patientin geht mit Antibiose und Analgesie nach Hause. 24 h nach Entlassung erfolgt die Wiedervorstellung bei weiterhin starken Kopfschmerzen. Nun wird ein Röntgen-Thorax gemacht.

Hier zeigt sich auch radiologisch das sonografisch schon 24 h vorher diagnostizierte Infiltrat rechts basal.

Fazit

Der Lungenultraschall ist zum Nachweis einer Lungenentzündung sehr gut geeignet, bei kleinen Lungenentzündungen sogar sensitiver als ein Röntgen-Thorax. Jedoch ist bei Verdacht ein Ausschluss bei negativem Ultraschall nicht sicher möglich, da z.B. nicht alle Infiltrate die Pleura erreichen. Für die Detektion von Pleuraergüssen ist er der Computertomografie nahezu ebenbürtig. Die gesamte Pleura zu schallen ist anstrengend und braucht auch etwas Zeit und Übung. Aber die meisten Infiltrate sind basal – am PLAPS-Punkt – so dass ich diesen bei z.B. septischen Patienten immer bei der initialen Untersuchung schalle.

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